Санаторно-курортная карта

Наименование санатория _______________________________________________

Дата заполнения _____________ 200_ г. (действительна в течение месяца)
Организация здравоохранения, выдавшая санаторно-курортную карту ______
____________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________ тел. _____________
Фамилия, имя, отчество лечащего врача _________________________________
Фамилия, имя, отчество больного _______________________________________
Пол: М.Ж. (подчеркнуть). Число, месяц, год рождения _____________________
Адрес больного _______________________________________________________
________________ телефон домашний (для детей) _________________________
Место работы (учебы) _________________________________________________
Должность ____________________________________________________________
1. Анамнез жизни, наследственность ____________________________________
2. Перенесенные заболевания __________________________________________
3. Переносимость лекарственных средств ________________________________
Прием гормональных лекарственных средств _____________________________
4. Профилактические прививки _________________________________________
5. Осмотр на чесотку, педикулез ________________________________________
6. Жалобы, давность заболевания, предшествующее лечение, в том числе
санаторно-курортное __________________________________________________
7. Данные объективного обследования __________________________________
Число дыханий в минуту ________ Пульс _________ АД ____________________
8. ЭКГ _______________________________________________________________
9. Рентгенофлюорографическое обследование ____________________________
10. Исследование функции внешнего дыхания ____________________________
11. УЗИ щитовидной железы и внутренних органов ________________________
12. Лабораторные исследования: _______________________________________
общий анализ крови ___________________________________________________
общий анализ мочи ____________________________________________________
13. Другие лабораторные и инструментальные исследования ________________
14. Врач-отоларинголог _______________________________________________
15. Врач-акушер-гинеколог ____________________________________________
16. Другие врачи-специалисты _________________________________________
17. Диагноз:
а) основного заболевания _____________________________________________
б) сопутствующего ____________________________________________________
Председатель ВКК ________________ ______________________
Члены ВКК: _____________________ ______________________